El trasplante renal es la terapia de elección para los pacientes afectos de enfermedad renal crónica terminal. En la actualidad, el tratamiento de inducción se basa en la utilización de basiliximab para los pacientes de bajo riesgo inmunológico y de timoglobulina para los de alto riesgo. El tratamiento de mantenimiento se basa en la combinación de un inhibidor de la calcineurina (tacrolimus fundamentalmente), un antiproliferativo (MMF o un inhibidor de la señal mTOR) y corticoides. Los episodios de rechazo agudo celular se siguen tratando con pulsos de corticoides y/o timoglobulina y se ha establecido un estándar de tratamiento para el rechazo mediado por anticuerpos basado en la combinación de técnicas de aféresis, inmunoglobulinas y anticuerpos anti-CD20. Por desgracia, no disponemos de pautas de tratamiento para el rechazo crónico celular ni el el rechazo crónico mediado por anticuerpos. Además, las terapias de mantenimiento se asocian con diversos efectos secundarios entre los que destacan el aumento del riesgo de infecciones, tumores y complicaciones cardiovasculares. Esta carencia de nuevos tratamientos se traslada en escasas mejorías en los resultados del trasplante a medio y largo plazo durante las últimas décadas. Sin embargo, ya se han aprobado por parte de las autoridades sanitarias nuevas dianas terapéuticas para los pacientes altamente sensibilizados frente a HLA (imlifidasa) y se han desarrollado diversos ensayos clínicos con nuevas dianas terapéuticas (inhibidores del sistema del complemento, señal IL6/IL6R, señal CD40/CD40L, …). Además, a pesar de las ventajas demostradas por belatacept en los resultados a medio y larga plazo, este fármaco no está financiado por nuestro sistema sanitario.

La monitorización del estado de rechazo / tolerancia del aloinjerto renal se basa en la monitorización de diversos parámetros como la creatinina, proteinuria, farmacocinética de los inmunosupresores y la presencia de replicación viral de diversos virus (CMV, BK y VEB). Dadas las carencias bien demostradas de estos biomarcadores se han propuesto nuevos biomarcadores no invasivos del estado de rechazo / tolerancia obtenidos en sangre periférica (ddcfDNA, kSORT, TRUGRAF, etc.) y en orina (citocinas, RNA, células). Sin embargo, ninguno de ellos se ha incorporado hasta la actualidad a la práctica clínica del trasplante.

Finalmente, la evaluación del rechazo del injerto sigue basándose en la evaluación de una biopsia renal realizada por parte del patólogo basándose en el esquema propuesto por el grupo de Banff. De todos es bien conocido que la evaluación de una muestra pequeña, y no siempre representativa del injerto, por parte de un nefropatólogo se acompaña de una baja reproducibilidad. Aunque en dicha propuesta se acepta la evaluación transcriptómica del injerto, esta evaluación tampoco se ha incorporado a nuestra práctica clínica. Además, están surgiendo nuevas aproximaciones basadas no tan sólo en la expresión génica de todo el cilindro renal obtenido sino en las relaciones entre las distintas estructuras (transcriptómica espacial).

Así pues, dado que nuestra práctica clínica como nefrólogos del trasplante ha sufrido pocos cambios durante las dos últimas décadas, creemos que para esta nueva edición del grupo Prometeo a celebrar en 2024, es oportuno revisar en qué estado se hallan los aspectos previamente mencionados para poder vislumbrar cuáles de ellos se van a incorporar a nuestra práctica asistencial durante los próximos años.